糖尿病下肢血管病变的三级预防

　　糖尿病足是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之一，属于中医“脉痹”、“脱疽”的范畴。随着生活水平的提高和社会老龄化，糖尿病及其血管并发症在成倍的增多，22％——66.7％的糖尿病患者并发肢体血管病变，是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，对人类健康危害极大，已引起医学界的广泛重视。目前，中西医两种医学均强调糖尿病足预防的重要性。以下从三个方面谈一下糖尿病足的三级预防。
　　一、未病先防
　　祖国医学自古就强调“不治已病治未病”预防为主的思想。因此，糖尿病足的预防，首先是预防糖尿病，主要从以下五个方面做起：
　　1．饮食：饮食结构及饮食习惯的不合理是导致2型糖尿病发生的主要环境因素，特别是嗜甜食或长期食用精米、精面、高脂肪、高热量、高蛋白，不但容易引起肥胖而且是糖尿病公认的危险因素。因此，在日常膳食中除注意营养成分的合理比例外，应当限制总热量和脂肪，增加五谷杂粮和蔬菜的摄入，从而有利于降低糖尿病发生的危险性。
　　2．运动：适当的体育锻炼是预防糖尿病的一种基本方法，它可以提高胰岛素的敏感性和葡萄糖的利用率，从而降低糖尿病发生的危险性。英国研究发现，每天30min的中等强度运动，可使患2型糖尿病的危险降低58%，体重降低5%——7%。国内学者对530例糖耐量减低者进行的一项6年的前瞻性观察也得出相似的结论。
　　3．精神心理因素：糖尿病是公认的身心疾病之一，精神紧张是糖尿病发生的重要因素。长期过度的精神紧张可使体内内分泌代谢紊乱，引起血糖升高。由于老年人容易受到多种不良因素的影响，精神与心理问题较多，这对于预防糖尿病是不利的。因此，老年人消除或减轻心理压力，保持一种良好的心态，对预防糖尿病有积极的意义。
　　4．睡眠：睡眠不足或睡眠过度人群易患糖尿病。最新一项研究结果表明，每天睡眠少于6个小时和大于8个小时人群比睡眠在6——8个小时的人群患糖尿病的几率多1——3倍。原因是前者分泌的胰岛素较多，对胰岛素敏感度降低。研究人员指出，当人体丧失对调节体内血糖的胰岛素反应能力时，血糖水平就会升高，进而引发糖尿病。
　　5．肥胖：超重和肥胖（尤其是腹部肥胖）是2型糖尿病的主要危险因素之一，糖尿病发病危险可随着体重的增长而增加。肥胖可引起胰岛素抵抗，糖耐量减低，从而发生糖尿病。80%——90%的2型糖尿病患者伴有超重或肥胖。而肥胖是一个可控制和可纠正的因素，可以通过健康饮食和适当运动等来改善。因此，控制体重可以预防糖尿病。
　　目前，医学界公认的预防糖尿病的最好方法是保持健康的生活方式：科学合理的饮食，规律适度的体育锻炼，控制体重，尽量减少精神压力和保证充足的睡眠。
　　二、已病防变
　　对高危人群应定期查空腹血糖或（和）餐后血糖，做到早期诊断，一旦发现糖尿病，早期治疗，主要是积极控制血糖，并针对糖尿病足的各种危险因素进行积极预防，防止糖尿病血管并发症的发生。
　　1．饮食：对于已经确诊的糖尿病人，饮食疗法应作为控制血糖的首选方法。饮食上忌食甜食，少食面食，多食五谷杂粮和蔬菜。严格按照糖尿病的饮食，对于控制血糖有积极的意义，从而延缓糖尿病足的发生。
　　2．运动：对于血糖增高不明显的患者，在饮食疗法的基础上，配合适当的运动疗法，一般可较好的控制血糖，并对防止肥胖有积极的作用。
　　3．精神：精神紧张可使血糖升高。因此，糖尿病病人应保持精神的舒畅，情绪的稳定，这对于控制血糖很有必要。
　　4．药物：严格控制血糖是预防糖尿病血管并发症的基础。经饮食、运动等非药物控制不佳时，应根据病情选用口服降糖药物或胰岛素治疗，把空腹血糖控制在5——7mmol/L，减轻糖尿病患者下肢动脉粥样硬化的进程，从而有效的降低下肢动脉病变的发生。由于糖尿病患者存在脂肪及脂蛋白的代谢异常，主要是高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症及高密度脂蛋白减低。研究已证实，脂类代谢紊乱是发生动脉粥样硬化的最主要致病因素或危险因素。因此，在积极控制血糖的同时还要纠正脂类代谢紊乱。
　　5．睡眠：糖尿病病人应养成合理的睡眠习惯，保证睡眠的充足，对于晨起空腹血糖的控制有重要的作用。
　　6．一般的防护：养成良好的卫生习惯，糖尿病病人应每天检查双足，保持足的清洁，鞋袜宽松、合适；加强劳动保护，养成良好的行走站立姿势，避免足部损伤；避免感染及受凉，防止冻伤；对于嵌甲、鸡眼与老茧、水疱、损伤及真菌感染妥善处理等。
　　三、病后防残
　　糖尿病病人一旦发生下肢动脉病变，应引起患者的高度重视，积极进行正确的专科治疗，采用中西医结合整体疗法综合治疗，改善血液循环和微循环，防止病情加重，同时注意患肢的防护，以免造成截肢甚至并发心脑肾血管疾病而危及生命，提高患者的生命质量。
　　1．积极控制血糖：是防治糖尿病足最基础的措施。采用饮食疗法、运动疗法、精神疗法、药物疗法（口服降糖药物或胰岛素治疗），使空腹血糖控制在5——7mmol/L，血糖不易降的过低，以免发生低血糖反应。
　　2．辨证论治内服中药：根据四诊合参，整体辨证，根据患肢局部情况，进行局部辨证，结合整体辨证与局部辨证内服中药，充分发挥中医药治疗糖尿病足的整体优势，延缓病变进程，防止病情加重，以免发生肢体坏疽伤失肢体甚至生命，提高患者的生命质量。
　　3．药物静脉注射疗法：这是治疗糖尿病足、防止其发生变证的重要疗法。应用活血化瘀中成药物静脉点滴，配合溶栓、抗凝、促纤溶、扩张血管等药物，或者应用患肢动脉灌注疗法，积极抗菌药物应用，控制感染，可以较快的改善血液循环和微循环，保全肢体。
　　4．配合适当的外治疗法：外治疗法是我国传统医学的独特疗法，运用于周围血管疾病疗效显著。糖尿病足的早期配合适当的外治疗法，如药物熏洗疗法，足部按摩疗法等，可以改善患肢的症状。运用药物熏洗时应避免烫洗，以免增加组织的代谢，引起肢体坏疽。
　　5．如肢体发生溃疡坏死，除积极控制血糖及抗感染外，还要配以无菌换药，根据疮面的情况选用药物，如感染渗液明显，可用庆大盐水纱布，同时全身应用抗生素，以防治感染；感染控制后，疮面坏死组织较多者，可选用大黄油纱，以祛除腐烂组织；感染控制后，血液循环改善，疮面肉芽新鲜，可选用生肌玉红油纱，以促进肉芽生长，加速疮面愈合。
　　6．手术治疗：对于糖尿病肢体血管病变早期，可积极进行下肢动脉重建手术，如动脉内膜剥脱术、血管搭桥术、动脉切开取栓术、动脉置管溶栓术、干细胞移植，或并发肢体坏疽时可以腔内介入治疗，以改善下肢供血状况，可明显降低截肢率或降低截肢平面。肢体发生坏疽感染时，应积极控制感染，待血液循环改善，坏疽感染控制，形成明显界限时，可行蚕食法坏死组织切除术或趾部分切除术，以保存肢体。但是在血管病变晚期或血管重建手术失败后，为了挽救生命仍需进行高位截肢。
　　7．糖尿病并发肢体血管疾病后，要使患者充分认识到保护肢体的重要性，避免一切损伤性治疗，如针灸、理疗、拔罐、烤电、乱用刺激性膏药。患肢保暖但忌用热水袋，避免外伤，穿宽松舒适的鞋袜等一系列防护措施显得尤为重要。同时还要戒除不良的生活习惯，如戒烟等。
　　8．本病所造成的缺血性疼痛是长期的，使患者的活动能力减退并影响睡眠，情绪抑郁沮伤或易怒，尤其是截肢致残对患者造成的极大心理冲击。因此，对患者进行心理护理非常重要，尤其是截肢术前及术后，可以减轻或消除术后幻肢痛或残肢痛的发生，重新认识自我价值，提高生命质量。